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Tipo de Identificación: |
Cédula
Pasaporte
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No. de Cédula o Pasaporte* |
En caso de ser cotizante y no contar con
cédula,
por favor ingrese su número de
pasaporte.
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Primer Nombre* |
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Segundo Nombre |
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Primer
Apellido* |
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Segundo Apellido* |
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Correo Electrónico* |
IMPORTANTE: Por favor sírvase confirmar
el correo
electrónico ingresado puesto que
estaremos
contactándole vía éste método.
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Día de la Cita (dia/mes/año) |
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Hora |
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Especialidad* |
Medicina General
Pediatría
Odontología
Ginecología (Control)
EKG electrocardiograma (Con referencia)
Optometría
Nutrición (Control)
Rx Dental (Con referencia)
Fonoaudiología (Control)
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Instalación Médica* |
Hospital Susana Jones (Villa Lucre)
Hospital de la 24 de Diciembre
Hospital Regional de Chepo
Policlínica de Cañitas (Pma. Este)
Policlínica Dr. Joaquín J. Vallarino Z. (Juan Diaz)
Policlínica Dr. Carlos N. Brin (San Francisco)
Policlínica Dr. Manuel Ferrer Valdés (Calle 25 Marañón)
Policlínica Presidente Remón (Calle 17)
Policlínica Don Alejandro De La Guardia - Hijo (Betania)
Policlínica Lic. Manuel María Valdés (San Miguelito)
Policlínica Don Generoso Guardia (Santa Librada)
ULAPS Edilberto Culiolis (Las Cumbres)
ULAPS Carlos Velarde (San Cristóbal)
ULAPS Máximo Herrera (Hipódromo)
CAPPS Pedregal
CAPPS Las Acacias (Plaza Tocumen)
CAPPS Torrijos Carter
CAPPS de Los Nogales (Mañanitas)
Policlínica Dr. Juan Vega Méndez (San Carlos)
Policlínica Dr. Blas Gómez Chetro (Arraijan)
Policlínica Dr. Santiago Barraza (Chorrera)
ULAPS Vista Alegre
ULAPS Guadalupe
ULAPS San José
CAPPS El Tecal
CAPPS de Vacamonte
CAPPS Capira
Hospital de Chiriquí Grande (Bocas del Toro)
Hospital Regional de Changuinola (Bocas del Toro)
Hospital de Almirante (Bocas del Toro)
Policlínica de Guabito (Bocas del Toro)
ULAPS Las Tablas (Bocas del Toro)
Hospital Dr. Dionisio Arrocha (Puerto Armuelles)
Hospital Regional Dr. Rafael Hernández L. (David)
Policlínica Dr. Pablo Espinosa (Bugaba)
Policlínica Gustavo A. Ros (David)
Policlínica Básica Dr. Ernesto Perez Balladares (Boquete)
Policlínica Básica de Divalá (Chiriquí)
ULAPS Nuevo Vedado (David)
ULAPS Volcán
ULAPS de Dolega
Hospital Regional Dr. Rafael Estevez (Aguadulce)
Policlínica Dr. Manuel de Jesús Rojas (Aguadulce)
Policlínica Dr. Manuel Paulino Ocaña (Penonomé)
Policlínica San Juan De Dios (Natá)
Policlínica Hospital de Sabanitas (Colón)
Policlínica Hospital de Nuevo San Juan (Colón)
Policlínica Dr. Hugo Spadafora (Colón)
ULAPS Portobelo (Colón)
Hospital Gustavo Nelson Collado (Herrera)
Policlínica Dr. Roberto Ramirez (Herrera)
CAPPS de Santa María (Herrera)
CAPPS Pesé (Herrera)
CAPPS de Los Pozos (Herrera)
CAPPS de Ocú (Herrera)
Policlínica Miguel Cárdenas (Los Santos)
Policlínica San Juan de Dios (Los Santos)
CAPPS Guararé (Los Santos)
CAPPS Tonosí (Los Santos)
CAPPS de Macaracas (Los Santos)
Hospital Dr. Ezequiel Abadía (Veraguas - Soná)
Policlínica Horacio Diaz Gomez (Veraguas - Santiago)
CAPPS Zapotillo (Veraguas)
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Médico |
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Razón por la cual desea cancelar su cita: |
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Verificación de Imagen:
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Favor de escribir el texto tal cual como aparece en la imagen.
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